SARS – Sindrome Respiratorio Agudo Severo

(Severe Acute Respiratory Syndrome) Actualización 17/4/2003

Definición. Es una enfermedad infecciosa emergente con 2 a 7 días de incubación (en general menos de 10, media 5), que se caracteriza por fiebre alta, escalofríos, cefaleas, astenia, mialgias, tos habitualmente seca, disnea y evidencias radiográficas de “neumonia atípica”, con infiltrados difusos inhomogéneos, periféricos, frecuentemente múltiples y bilaterales, más importantes que los síntomas y signos clínicos. Se acompaña algunas veces al comienzo de rinorrea u odinofagia, o luego con diarrea, náuseas o vómitos. Se presenta con linfopenia, trombopenia y cifras elevadas de LDH u otras enzimas que sugieren afectación parenquimatosa. La alteración funcional puede ser severa, requerir internación y asistencia ventilatoria (1, 2, 3). La muerte se registra en aproximadamente 4% de los casos, y es más frecuente en pacientes añosos o portadores de patología previa o intercurrente.

Epidemiología. Si bien se han observado tasas de ataque secundario mayores de 50% entre contactos próximos, familiares y personal de Salud vinculado a los casos, se considera que la transmisión  de persona a persona a través de contactos ocasionales es poco frecuente. Aunque se piensa que la infección a través de secreciones respiratorias contaminadas es la más común, la presencia del virus en las heces de los infectados sugiere que la transmisión fecal-oral es también posible.

La afección tuvo su origen aparente en China continental, a fines de 2002. Un brote de infecciones respiratorias en la provincia de Guandong en Noviembre de 2002 es el antecedente más precoz reconocido. De allí pasó a Hanoi y Vietnam, a Hong-Kong SAR de China, Singapur, Taiwan y, por viajeros infectados, a países de Europa y América del Norte. Se ha llegado a identificar un viajero chino procedente de Guandong que dio origen a los brotes en Hanoi, Hong Kong y Singapur tras alojarse en el mismo hotel de HK con viajeros que retornaron a esas zonas. La mayor parte de los 3389 casos registrados hasta el 17/4 por la OMS y 130 de los 165 fallecidos son de etnia china y residentes en China continental o Hong Kong. Es en las regiones del sureste de Asia donde se reconoce actualmente la transmisión comunitaria de la enfermedad. En otras regiones del mundo (incluida Europa, Canada y USA) los enfermos proceden de la zona epidémica o son contactos próximos intrafamiliares u hospitalarios.

Los detalles numéricos, mapas epidemiológicos y gráficos de evolución de la epidemia pueden consultarse en red (4). Las cifras son estimadas porque la notificación de los casos se basa en criterios clínico-epidemiológicos, no hay todavía confirmación normatizada de laboratorio, ni estudios sobre la posible difusión asintomática. El ritmo de difusión de la infección parece tender a descender. No hay por el momento datos organizados disponibles sobre edad de los infectados. La gran mayoría de los pacientes son adultos. No se descarta la infección asintomática de los niños, que no ha sido explorada sistemáticamente porque el diagnóstico microbiológico es de reciente desarrollo y difícil acceso.

La definición de caso sospechoso es la de una persona con fiebre mayor de 38ºC y uno de los síntomas o signos respiratorios ya mencionados MAS  el contacto próximo (cuidado, cohabitación) con una persona enferma con SARS dentro de los 10 días previos, O la historia de viaje, en el mismo lapso, a una zona donde existe un foco conocido de SARS (1).

Prevención y control. Se aconsejan cuidados a los que deban viajar a las regiones afectadas (regiones en las cuales se ha comprobado la transmisión local de la enfermedad), y se deben tomar precauciones frente a personas procedentes de esas regiones y que presentan o desarrollan un cuadro sospechoso de SARS. Las precauciones abarcan los medios y centros de transporte, las comunidades (donde se han indicado medidas de cuarentena) y los servicios de Salud. Los pacientes identificados son internados, aislados y tratados. La ribavirina se ha utilizado con aparente buen resultado (2). Debe señalarse sin embargo que este compuesto puede ser teratogénico y que posee efectos adversos potenciales que incluyen la anemia hemolítica severa. Por otra parte, no hay datos que sugieran la sensibilidad a ribavirina de los virus presuntamente implicados en la etiología de este sindrome (5).

El personal de Salud debe observar las medidas de seguridad generales (higiene de manos), y prevenir la transmisión aerógena o por contacto (máscaras, guantes, túnicas) (6). Se busca establecer el lapso de riesgo de contagio. El mismo es al parecer importante frente al enfermo clínico (y en especial ante algunos pacientes con elevada concentración de virus en sus secreciones: “super-spreaders”), pero no frente al caso asintomático o en período de incubación.

Etiología. Los estudios paraclínicos y de laboratorio de los pacientes deben seguir la normativa pautada (7). Las muestras apropiadas para estudio microbiológico, y en especial virológico, son el aspirado nasofaríngeo o la expectoración y el suero para investigación de anticuerpos. Inicialmente, laboratorios de Hong Kong, Alemania y Canada identificaron en pacientes afectados con SARS la presencia de partículas virales similares a viriones de la familia Paramyxoviridae, que fueron reconocidos en algunos casos como virus de la subfamilia Pneumovirinae, caracterizados como Metapneumovirus humanos (8, 9). Actualmente, y en forma casi simultánea, varios laboratorios integrantes de la red establecida por la OMS para el apoyo al control de esta epidemia (laboratorios del CDC Atlanta, de Hamburgo, de Hong Kong, de China, del Inst. Pasteur, etc) han identificado en pacientes afectados por SARS la presencia de un nuevo Coronavirus (SARS virus) (3,10,11,12,13) que solo o en asociación con otros agentes puede ser causa de este sindrome. Este virus fue observado en estudios de secreciones con el microscopio electrónico, identificado por comparación de diversas secuencias amplificadas por RT-PCR con secuencias de otros Coronavirus conocidos, y cultivado en células Vero para obtención de antígenos utilizables en investigación de anticuerpos. Se detectaron anticuerpos específicos para SARS virus en suero de numerosos pacientes con SARS y no en pacientes con otras afecciones respiratorias o en personas sanas estudiadas en banco de sangre. El virus fue recuperado de las heces de muchos pacientes, y de la sangre de unos pocos. Los Coronavirus previamente conocidos en infección respiratoria humana son agentes de infeccion alta, con raro compromiso pulmonar. Numerosos tipos de Coronavirus afectan diversas especies animales. El nuevo virus humano se emparenta genéticamente con el grupo antigénico II que integran los Coronavirus bovino y murino. En conjunto, la familia está integrada por virus envueltos de unos 100 nm de diámetro, con nucleocápside helicoidal que contiene una molécula de RNA monocatenario no segmentado, de polaridad positiva (14). La frecuencia  de variación puede ser importante, como en muchos virus RNA, y se postula que en algún momento durante 2002 se produjo en China la aparición de la nueva variedad patógena. Los ensayos diagnósticos más útiles son la investigación y titulación de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta, y las técnicas de RT-PCR, con primers de secuencia conocida y disponible en línea (15). La proporción de falsos negativos sigue siendo por el momento importante, y por tanto los tests diagnósticos deben ser perfeccionados para uso rutinario. Se requiere trabajar en el laboratorio con facilidades de bioseguridad, que deben ser de nivel 3 si se pretende realizar cultivos virales.

Como ejercicio de enseñanza-aprendizaje, sugerimos la lectura crítica de la evidencia que implica a estos virus en los procesos estudiados, y la comparación de la misma con las exigencias de los postulados de Koch (12).

Referencias.

1-     http://www.cdc.gov/ncidod/sars/casedefinition.htm

http://www.who/int/csr/sars/casedefinition/en

2-     Lee N, Hui D, Wu A, Chan P et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. www.nejm.org April 7, 2003.

3-     Peiris JSM, Lai ST, Poon LLM, Guan Y et al. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome.

      http://image.thelancet.com/extras/03art3477web.pdf  April 8, 2003

4-    //www.who.int/csr/sars/en

     - Update 32 Situation in China and Hong Kong, status of diagnostic tests, 17 April (ARCHIVES)

     - Cumulative Number of Reported Probable Cases, 17 April (ARCHIVES)

     - Map of Cumulative Number of Reported Probable Cases, 17 April

     - Affected Areas, 17 April (ARCHIVES)

- Epidemic curves, 15 April

5-     http://www.promedmail.org  http://www.isid.org SARS Worldwide 41overview

     Source: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5214a1.htm  11/4

6-     http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectioncontrol.htm

http://www.who.int/csr/sars/guidelines/en

7-  http://www.cdc.gov.ncidod/sars/specimencollection-sars.pdf

8-     Poutanen SM, Low DE, Henry B et al. Identification of SARS in Canada. N.    

Engl. J. Med.  http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa030634v1.pdf

9-     Van den Hoogen BG, De Jong JC, Groen J, Kuiken T et al. A newly 

discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nature Medicine 7: 719-724, 2001.

10-  Drosten, C, Günther S, Preiser W, van der Werf S et al. Identification of a 

     novel Coronavirus in patients with Severe Acute Respiratory Syndrome. 

     http://www.nejm.org April 10, 2003.

11-  Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith C, Zaki SR et al. A novel Coronavirus

     associated with SARS. http://www.nejm.org April 10, 2003.

12-  Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) - multi-country outbreak -        Update 31 Coronavirus never before seen in humans is the cause of SARS

     http://www.who.int/csr/don/2003_04_16/en/

13-  Images of the new Coronavirus. http://www.who.int/csr/sars/coronavirus/en/

14-  ICTVdB Virus Descriptions 19.0.1. Coronavirus http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdB/19010000.htm

15-SARS: availability and use of laboratory testing.   

     http://www.who.int/csr/sars/testing2003_04_18

 

Felipe Schelotto. Departamento de Bacteriología y Virología, Fac. de Medicina.