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Cye!;Ck]V.\([MRd'nj!x+$54:|L\8-Ke:EB10?|`٘N&8UU4<5/1xv)^95a:C;Л 0la@VOdy_XM;tOH:sKv4#DvYSf A`B %Û#4h^AtT %KAN#xTưdr4{|㦩;O8ؘ965P$m޶x4)i@ߚۆB5EA9\`nK '\Xz3 1jm293,,qiQدq1t'C2[G&F Uzͪt7'NĈЧ]Sw1jt7dYsX$BZI~jy< [nR>Z}!G:UC({aD ɇ5^6p`KuG`촜0fzhoA|[$< ΓFs!Tq'r`d,S^#+KCq8X1* jxw~_g'dp[;HOFprP#m>sR O"ۡp 8 *@Y`lS4qpE5GПUCΪ&ԯ&,ʱs엉ך}o4Upm~C@*=3,󌃏Z1dh<okrx/$=<-oќbrUWK@>R?=&{(C1b#_[)i4IvkrA#O?X m`]]h5^`[p;i,/oM@w.4Tyz~]!1/,.VܣGrBJv졿Ȫ!FC]xŧJP Zq*~*τ{FtdirX|@(01 `z)BٟJ)h̓C\A̪\J ]Wui5ZyjG$:*Z71tF AꗀF*e+iRT@'6 !(X#8tf6Q_%neKA HYo1O "01sUũ7aڀ-TT-Eyçbhvvy/2R!e #6G-BgR'T;y^X]HＤeShQ WCU}* o wm_t@ ٌΨ.:@@KpҖ枯d!\NِN#ܵ_H1J0)jvą [Q@Uܠag8YS?nٓ\K/]y*qb/y\9g 8 pw&sVPH%P: O-B0.n4#ŒǕYRe]K} u$N{+\GwƦ.1>i*bN~1m@tGhoTy; K] 6KO˾@'##nD LtK] ag9ÚUjKSTTr]|3?Xaܚc굿FqY,\?F{ncv!2/6ђ-wM7@5Q*;GTPmgͺ[qpۣÄ$솨&eWshP$Ot<Җx-ђἐ|0*.L/< 5FnG7Ϳkq:~mdrb~RbM֯f$׉W}7܆=o Nsz?EXM} } #F.,B=t 5!h281M "5>%k,usQUO1<$rs_2,cuF)}Ǫ_[ꔼ@ C9HSf=*]Z)hIG4rГTkdV@^GU %1Xa?rs~.O̔:J! kD/Pp?ܩe {!e~YWEGMY|LVm-A*@;a#tAk_d=h=gA;r:'Vr4wO@&\ G/t}RJmߪyP~C쥩H 'D.tx%XWVo=TH!5{<'KE ~/'bߏ˻>EfQw)6c3S;j6;%euFr\k:̟4}8˒wpQM D1ۺyjAancO$-0Z6!y `KtYю#Ikp=G}Ia ۙCd}e%V7}W)V wX+,DՏ?-=ߺ@&U&pfw6gIa{ΨQ$Ӕ1N|+bPqP W!5;t$kW:A0ŬU uPt,z#d FQKF Rڣu_[P|rH&I9 Ux/@|? jGQM8th ) Hk*L1Ɖ`NM /EhNO 59*7Y-# CBO*auZW q \ѷLte%|5K}^Afv&vRyЂB0p9 G1H*$o)+BRuQ=P$#[F 1jy0@I)~OdkôtZ/8C.$3$2Yo cG~I" %,`3{HX|@>c C9fI,Yݒ[i6IFc}.Pum"hxB<\>%j1p;X8=Vφ.'q(&hP~B@͑ީ2y!Ns?,Iw KFu_PwR:ItG,!m9y&ttdp-quIʃ]CINj*i:hl,n],-d5 RyB=W1]!O*sz#=xYl#(\XtZL}_!Etm?=z,bb^(ҟ7!w4W;MOm8/:g~$,TW$YML0gk#ۚhC)yã'\BLlAOľ>7Yq(Tu~1Z|um T/w_tTJ w 'MTnOWKÉXy9 u rtb_)5$ZfB^`%t";(E5Ri8"A`f&S3IM*|~.&q5ӍFhS:j«=FҚc^8YT}'5'L\ !?*IJl}V^_3\5?a{/y&!1;#;h_>ڄ*N)Zf)2/;w8s@_z8.JD;Fn]QӖ;+BP>@oYl,ɮt?7M1 &yhm9)_w ͻ(rT T΃s?O2jj G#`[/DWθn5ʰbM#GFc-A;> :H>dt~}xen:#|.%4'kd# Kt'Tymj8, Y9݃luGqX#5c 1d'6xMz@;_Tt77X?TȑO"Ғ'՝5),,A:XBg5u*%\,BIW%ʰm.nWR% 34 _ 6H 2;{GFhAYSeCk*m#\@SX@>[C~!hʦ( ɱ!D`u]C;;#ג 7*24"҄5]N>2(`?:Xxh\6rfϺԒQ5cZ.^Ly/,bU6 PjA )$vMZ?,OިlAS{Y%;*1ߚS<,@lTZPW/u@VzI:~*39P xᵗu c,ڐ(> ]R>2";%a.(    +http://images.google.com/imgres?imgurl=www.achet.cl/consejo/medicos.gif&imgrefurl=http://www.achet.cl/consejo/consejos2.htm&h=200&w=175&prev=/images%3Fq%3DMEDICOS%26svnum%3D10%26hl%3Des%26lr%3D%26ie%3DUTF8%26oe%3DUTF8%26sa%3DNhttp://images.google.com/imgres?imgurl=www.drwebsa.com.ar/alua/images/gente.jpg&imgrefurl=http://www.drwebsa.com.ar/alua/presen.htm&h=246&w=308&prev=/images%3Fq%3D%2B%2522GENTE%2522%26start%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Des%26lr%3D%26ie%3DUTF8%26oe%3DUTF8%26sa%3DN/0(  0;[0 0 000$([\{b00 000000000  0=] 0 0 0000 2 3 !A0C0E0G0I0c00000000000000000!%),.:;?]}acdeghijklmnopDTimes New RomanT*bbv 0b( 0DBook AntiquaanT*bbv 0b( 0 DArialntiquaanT*bbv 0b( 00DMonotype SortsT*bbv 0b( 0@DWingdingsortsT*bbv 0b( 0PDTahomagsortsT*bbv 0b( 0`DVerdanasortsT*bbv 0b( 0"c z. 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CARACTERISTICAS DE LA POBLACIN ENFERMA ,,** EFGqHKLMOPN  %Criterios para la eleccin de una P.D.&%((*"   E Finalidad Capacidad de la P.D. Riesgo que supone la P.D. Costo lCn_;ff F uwxyz{~/TUVWX\] ^ _ ` a bcfghijkpstv !"#$%&'(PbB ` ̙33` ` ff3333f` 333MMM` f` f` 3>?" dd@,?lKd@  d  @lA` d n?" dd@   @@``PR    @ ` ` p>> f^(  fF H  y  T2 @1?H  Tى2 @1?H   `,J*xaxa1 ?` * T Click to edit Master title style! !@  ZL*xaxa1 ? * RClick to edit Master text styles Second Level Third Level Fourth Level Fifth Level!     ST  <޽h @ ? 'GGGى dbllines0 G? (   A  ZcNxaxa1 ? @ N SClick to edit Master notes styles Second Level Third Level Fourth Level Fifth Level"     Tp  01 ?  N   `DiNxaxa1?~F T* B  s *޽h ? a(80___PPT10.N@ ] 0 $(      `]*xaxa1?~F \*B  s *޽h ? a(80___PPT10.N1]   @(  @ @ H?"` bC.E.F.A. (2 ,   @ HP?"P jEPIDEMIOLOGA GENERAL Epidemiologa Clnica Estudio de una Prueba Diagnostica Departamento de Medicina Preventiva y Social Prof. Adj. Dr. Claudio Sosa Prof. Adj. Dra. Ima Len|(2 ," , 5H @ 0޽h ? 'GGGى 0B(  Y  B,3 ?"m -Estudio de una Prueba Diagnostica Itinerario j"(2 z( K2(2"  "    <\ ?" vnf___PPT9H@ Conceptualizacin de Epidemiologa Clnica Definicin y Requerimientos de las Pruebas Diagnosticas Valoracin de las Pruebas Diagnosticas: Causas de Variaciones Poblacin de Estudio: Definiciones de Normalidad Enfermedad en Estudio: Prevalencia. Prueba Patrn oro Caractersticas de las Pruebas Diagnosticas Caractersticas del Proceso de Medicin Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Eficiencia de las Pruebas Diagnosticas Seleccin de las Pruebas Diagnosticas Screening Test confirmatoriosB+ qK2x qK2 K2} K2& qK2 qK2+x ,}  &  8     @`xXH  0޽h ? 'GGGى{  P{(  r  S ؒN`  N   s *`N S" 0~ N &x U z {_  <DN ?" Y@  qEs la prctica de la Epidemiologa en el ambiente clnico, teniendo por poblacin diana los enfermos (J. M. Last)&rz K2r*l     <N ?" Y 2Es el estudio de las decisiones optimas en medicina clnica, en funcin de las caractersticas epidemiolgicas del enfermo en su entorno (M. Jenicek y R. Cleroux)&z K2F       <DN ?" n Definiciones( z( K2   H  0޽h ? 'GGGى80___PPT10.Of G?@(    T ??,  }PRUEBAS DIAGNOSTICAS 6( 2, @`  TXc ??Z  DEFINICIN Herramientas (instrumento, pregunta, sntoma, signo, etc.) utilizadas para disminuir la  Incertidumbre en cuanto al diagnostico, y para establecer estrategias en cuanto a las decisiones clnicas. *  q q q q q  /`9UUH  0޽h ? ̙33= P}(    T ??,) yPRUEBAS DIAGNOSTICAS 2( 2   @`@  T    `??h  FN :   @`    `и?? h  z Negativa (-)     @`?   `HҸ??c   VP+FP (pruebas positivas)>  @`   `?? c  }FP *  @`9   `??h   VP <  @`   `|ܸ??h  z Positiva (+)     @`   `h޸??c   Total.  @`   ` ?? c |Ausente (no E)  @`   `d*??h   z Presente (E)     @`   `lf*??h  X  @`  Zt* ??0 \  @`B  T1??B  T1??00B  T1??0B  TԔ ??  B  TԔ ??ccB  TԔ ?? B  TԔ ??  B   TԔ ??h h 0B ' TԔ ?? tB D 61 ?"B $ T1 ??  tB Z 61 ?" 0B ! T1 ??h B # T1 ??0h 0B  TԔ ?? 0B  ZԔ ??  B  TԔ ??c c0B  TԔ ??c  B  ZԔ ?? c B   T1 ??c B  ZԔ ??h cB   ZԔ ??cc B  ZԔ ??  0B  TԔ ??c B  ZԔ ?? cB  ZԔ ??h 0 0B & ZԔ ??  + B+|*?"P`` Result. de la Prueba* lK2   0 <,* ?"   |a b c d <z K2     B *?"P @= ]Patrn oro (Enfermedad)* lK  H ?"@` P ,$D 0  H ?"0 ` P ,$D 04  N*GkH ?" P ,$D 0 tSensibilidad = a / a + c*z K   H ?"  ,$D 0   H ?"0 ,$D 0/ ! Nt`*G/ Hf?",$D 0 oEspecificidad b / b + d&z K H  0޽h ?/ ! 333___PPT10p+iD' = @B D' = @BA?%,( < +O%,( < +Dn' =%(D' =%(D' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*%(D' =+4 8?dCB0-#ppt_w/2BCB#ppt_xB*Y3>B ppt_x<*D' =+4 8?\CB#ppt_yBCB#ppt_yB*Y3>B ppt_y<*Dn' =%(D' =%(D' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*%(D' =+4 8?dCB0-#ppt_w/2BCB#ppt_xB*Y3>B ppt_x<*D' =+4 8?\CB#ppt_yBCB#ppt_yB*Y3>B ppt_y<*D{' =%(D#' =%(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*%(D' =+4 8?dCB0-#ppt_w/2BCB#ppt_xB*Y3>B ppt_x<*D' =+4 8?\CB#ppt_yBCB#ppt_yB*Y3>B ppt_y<*Dn' =%(D' =%(D' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*%(D' =+4 8?dCB0-#ppt_w/2BCB#ppt_xB*Y3>B ppt_x<*D' =+4 8?\CB#ppt_yBCB#ppt_yB*Y3>B ppt_y<*Dn' =%(D' =%(D' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* %(D' =+4 8?dCB0-#ppt_w/2BCB#ppt_xB*Y3>B ppt_x<* D' =+4 8?\CB#ppt_yBCB#ppt_yB*Y3>B ppt_y<* D{' =%(D#' =%(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*!%(D' =+4 8?dCB0-#ppt_w/2BCB#ppt_xB*Y3>B ppt_x<*!D' =+4 8?\CB#ppt_yBCB#ppt_yB*Y3>B ppt_y<*!+p+0+0 ++0+!0 +- TL (    TǸ ??Pp D 2 >  T* ??% .3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICASR/ 2+.   Th* ??/'  VP = a = Verdaderos Positivos: con P.D. (+) FP = b = Falsos Positivos: no E con P.D.(+) FN = c = Falsos Negativos: E con P.D. (-) VN = d = Verdaderos Neg. : no E con P.D. (-) </ qK2 q2H  0޽h ? 333y___PPT10Y+D=' = @B +% ' LD0(    T(* ??Pp D 2 >  T* ??% .3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICASR/ 2+.   T`* ?? Y  | n = a+b+c+d = nmero de pacientes sometidos a la P.D. Prevalencia = (a+c / a+b+c+d) = (VP+FN / VP+FP+FN+VN) Probabilidad previa, o probabilidad pre - prueba Sensibilidad = ( a / a + c) = (VP / VP + FN) Tasa de Verdaderos Pos. Aciertos (+) de la P.D Especificidad = (d/ b + d) = ( VN / FP + VN) Tasa de verdaderos Neg. Aciertos (-) de la P.D. : qK2= q29 q2A q27 q29 q2: q2 ,)1A09 /   Z ?? Y   Z ??PYr  < ?" YIH  0޽h ? 333y___PPT10Y+D=' = @B +    @t (     `` ?? b3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Valor predictivo de la prueba Positiva y Negativa /( 23 ( 2,3b p  T ??h`X___PPT9:2 |La Sensibilidad y Especificidad no responden dos preguntas: Si la prueba es positiva, cul es la probabilidad de que el individuo tenga la enfermedad? Si la prueba es negativa, cul es la probabilidad de que no la padezca? La probabilidad de una enfermedad, dados los resultados de una P.D., se denomina valor predictivo o Probabilidad post-prueba. VPP: Probabilidad de presentar la enfermedad (E) en un paciente con un resultado positivo de la prueba(+). VPP = a / a+b = VP / VP +FP VPN: Probabilidad de que un individuo con un resultado de la P.D (-) no tenga la enfermedad (no-E). VPN = d /c + d = VN / FN + VN :=  q q qt q+ i q2 <ggggcBcgcc/cc c E g   g  g , g  g  g  c  g  g m c  c   g  g  c  g  c b c  c  c   C $ G  C `#  \ H ?    $  +  27 %  /  xt   Z ??p p   Z ??pH  0޽h ? 333y___PPT10Y+D=' = @B +CC( //P:@ /(    T̗ ??5U B     `| ?? B3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Tabla tetracorica tC , B $  TL ??0  B  ,  "v  0 # #""07 0   `4??c 0  n (a+b+c+d),     @`(   `?? c0 FP + VN ( b+d) sanos,   @`,   `??h 0 VP + FN ( a+c ) enfermos,  @`     `Ј?? h 0 sTotal  @`/    `??c   FN+VN (pruebas negativas).  @`    `?? c  }VN *  @`>    `??h  FN :   @`    `?? h  z Negativa (-)     @`?   `??c   VP+FP (pruebas positivas)>  @`   `|@?? c  }FP *  @`9   `@??h   VP <  @`   `XX??h  z Positiva (+)     @`   `Z??c   Total.  @`   `i?? c |Ausente (no E)  @`   `r??h   z Presente (E)     @`   ` z??h  X  @`  Z ??0 \  @`B  T1??B  T1??00B  T1??0B  TԔ ??  B  TԔ ??ccB  TԔ ?? B  TԔ ??  B  TԔ ??h h 0B  TԔ ?? tB   61 ?"B ! T1 ??  tB " 61 ?" 0B # T1 ??h B $ T1 ??0h 0B % TԔ ?? 0B & ZԔ ??  B ' TԔ ??c c0B ( TԔ ??c  B ) ZԔ ?? c B * T1 ??c B + ZԔ ??h cB , ZԔ ??cc B - ZԔ ??  0B . TԔ ??c B / ZԔ ?? cB 0 ZԔ ??h 0 0B 1 ZԔ ??  2 B+?"P`` Result. de la Prueba* lK2   3 <ȍ ?"   |a b c d <z K2    4 B̒?"P @= ]Patrn oro (Enfermedad)* lK ; N fԔ?"z  ,$D 0 < H f?"t ,$D 0i = TGHf?",$D 0 VPP VP / VP + FP a / a + b:z K*     > N f?" F ,$D 0 ? H f?" t ,$D 0J @ TPG H@f?" ,$D 0 VPN VN /FN+VN d / c + d:z K H  0޽h ?/ =@ 333JB___PPT10"+B33D' = @B DQ' = @BA?%,( < +O%,( < +D' =%(D' =%(D1' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*;%(D' =-m6Bbox(in)*<3<*;D' =%(D' =%(D1' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*<%(D' =-m6Bbox(in)*<3<*<D' =%(D' =%(D>' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*=%(D' =-m6Bbox(in)*<3<*=D' =%(D' =%(D1' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*>%(D' =-m6Bbox(in)*<3<*>D' =%(D' =%(D1' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*?%(D' =-m6Bbox(in)*<3<*?D' =%(D' =%(D>' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*@%(D' =-m6Bbox(in)*<3<*@+p+0+=0 ++0+@0 +@ z`(  k   `X[ ??9wy M3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Prevalencia y Valor PredictivoTN( 2,M   T$B ?? ` OLa interpretacin de un resultado (+) o (-) de una P.D. varia de un contexto a otro, de acuerdo con la prevalencia estimada de la enfermedad.0 cCn!   U  r  U # #"O   Z  ?? U a alto* @`  Z ?? U Q bajo @`  Z4 ??P U p pocos  @`  Zp ?? P U } muchos&  @`    T?? U Prevalencia Baja (0%).  @`   Z ??=   o bajo  @`   Z ?? =   a alto* @`   Z ??P =  } muchos&  @`   Z ??= P  p pocos  @`"  T??=   Prevalencia Alta (100%).  @`  T?? =  r VPN  @`  T8?? =  r VPP  @`  Td%??P  =  q FN  @`  TL-?? P =  q FP  @`  Z5 ?? =  T  @`B  Zo ??  B  T1 ??= = B  T1 ??  B  Zo ??UUB  Zo ?? UB  T1 ?? UB  T1 ??P P UB  T1 ??  UB  T1 ?? UB  Zo ?? UH  0޽h ? 333r  p)(    T$F ??Pp D 2    ` ??9r W3. CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Consideraciones en la seleccin de P.D. /( 2( ( 2,(W t  Tj ??V  halta sensibilidad (es (+) cuando hay enfermedad) cuando el precio de omitir la enfermedad sea muy elevado, enfermedades graves pero tratables. una prueba sensible, es sobre todo til para el clnico cuando su resultado es negativo, ya que excluye la posibilidad de enfermedad. Se utiliza en las primeras etapas diagnosticas (screening) alta especificidad (es decir (-) en ausencia de enfermedad son tiles para confirmar un diagnostico que ha sido sugerido por otros datos. proporciona pocos resultados falsos positivos. es ms til cuando su resultado es positivo, ya que asegura la presencia de enfermedad. p3  q? q qg"gcc cc&c=cg*ggc4ccC   8 '  >  ~ + ,  ,,H  0޽h ? 333y___PPT10Y+D=' = @B +  (    H,Q ?"  Pruebas Diagnosticas: Solo son de valor cuando modifican el tratamiento o proporcionan informacin clnica acerca del pronostico l nF I   Hd4Q ?"@.  TDiagnostico: Valoracin de la probabilidad de una determinada enfermedad o trastornoxU0 2  *U 2  HfԔ?"6@ NNN?NS `  i  B