Una nueva clona de STAPHYLOCOCCUS AUREUS CON RESISTENCIA A METICILINA Y ALTA VIRULENCIA emergente en la comunidad y en los grandes hospitales en Uruguay.

 

Dr. Walter Pedreira y Dr. Antonio Galiana.

Desde comienzos del año 2002 en forma creciente se ha documentado en la mayoría de los Departamentos del Sur del País la emergencia de infecciones asociadas con Staphylococcus aureus Meticilino Resistente de origen comunitario ( SAMR-com) aunque probablemente estas se extiendan hoy a todo el país.

Estas infecciones han ocurrido en niños y adultos, en su mayoría como infecciones de piel y partes blandas, fundamentalmente abscesos, forunculosis, hidrosadenitis, piomiosítis, celulitis e infecciones post-quirúrgicas. Desde el punto de vista clínico se manifiestan desde cuadros leves que se resuelven solo con medidas usuales como la incisión, drenaje y cobertura de la herida, hasta cuadros que requieren internación.

De gran importancia es que también han ocurrido casos sépticos fatales con evolución sobreaguda especialmente en adolescentes y adultos jóvenes.

En pocas ocasiones (cuadros piogénicos leves y superficiales) con el tratamiento estándar con cefalosporinas de 1ª generación evolucionan en forma satisfactoria, pero debe destacarse que salvo estas escasas excepciones, la mayoría no responderán a los antibióticos betalactámicos, observándose recidivas tempranas y cuadros recurrentes, sobre todo abscesos y forunculosis y en algunos casos agravamiento del paciente por lo que debe modificarse el tratamiento antibiótico hacia otras drogas.
Este aspecto es de enorme relevancia en el momento de decidir tratamiento antibiótico en caso de infecciones asociadas a estas cepas que comportan mayor intensidad o gravedad.

¿Qué características poseen estas infecciones y su agente?

1. En su mayoría corresponden a infecciones de piel y partes blandas.

2. La mayor parte de los casos se presentan en adolescentes, adultos jóvenes, niños. Su número se ha incrementado significativamente en el último año.

3. El componente inflamatorio de las lesiones es generalmente importante, en ocasiones con signos de necrosis y extensión al celular subcutáneo; muchas veces se requiere internación para su manejo médico-quirúrgico.

4. Debe destacarse que hemos documentado en nuestro país (en el año 2003) cuadros sépticos severos de origen diverso y fundamentalmente neumonías necrotizantes graves y rápidamente mortales o hiperagudas, en un número de pacientes comparativamente más alto a lo que refiere la literatura internacional.

5. Estas sepsis severas de origen respiratorio se han presentado en algunos casos formando parte de un cuadro de impregnación viral, siendo de rápida evolución a una sepsis respiratoria, en época de gripe en adolescentes y jóvenes. También en otros casos se observaron como antecedentes previas infecciones de piel.

6. A su vez, se pueden presentar como neumonías comunitarias que evolucionan a la formación de pneumatoceles y empiema.

7. Son frecuentes los brotes de infecciones intrafamiliares, especialmente abscesos, forunculosis e hidrosadenitis que ocurren en períodos de varios meses y que pueden llegar a motivar hasta la administración de autovacunas para su manejo.

8. Es frecuente que el paciente refiera como antecedente una "posible" picadura de araña u otros insectos, pero debe saberse que ésta es una forma de presentación de estas infecciones que puede ser rápidamente evolutiva.

9. Los pacientes no presentan generalmente contacto previo con el Sistema de Asistencia de Salud como podría esperarse dado el carácter de "Meticilino Resistente" del agente, que usualmente se vincula al ámbito hospitalario.

10. Se han observado numerosos brotes de infecciones de piel y partes blandas en cárceles de nuestro país (inicialmente asociados a epidemias de sarna), en otras comunidades cerradas (INAME, establecimientos psiquiátricos, barrios marginales) por lo que el contacto directo o indirecto con personas vinculadas a estos establecimientos constituye un factor de riesgo. Se ha observado además en pacientes con drogadicción i/v y HIV positivos.

11. Son posibles los brotes entre integrantes de equipos deportivos o que comparten objetos de aseo personal, debido a la alta tasa de diseminación que poseen estas cepas.

12. También los hábitos deficientes de higiene personal favorecen sus infecciones.

13. Por último, este germen ha sido incluido como un nuevo agente asociado a infecciones de trasmisión sexual fundamentalmente entre homosexuales masculinos.

Desde el punto de vista microbiológico SAMR-com es genéticamente diferente del clásico Staphylococcus aureus Meticilino Multiresistente que conocemos del ámbito hospitalario (SAMR-hosp). Posee atributos de virulencia específicos como una exotoxina: la leucocidina de Panton-Valentine, habitualmente presente en menos de 5% de Staphylococcus aureus, y asociada con procesos inflamatorios severos en piel y partes blandas y neumonía necrotizante. Posee también mayor rapidez de duplicación celular y una alta capacidad de diseminación. A su vez, los genes de resistencia a meticilina, se encuentran en una región de reciente identificación (SCCmec)  distinta a la que poseen los SAMR-hospitalarios clásicos, por lo que el origen de estas cepas no lo constituyen las diseminadas desde el hospital hacia la comunidad, sino que este nuevo agente nace de la asociación de dos genotipos: el genotipo resistente de un Staphylococcus epidermidis y el genotipo de un Staphylococcus aureus meticilino sensible más virulento.

La cepa que nuestro grupo de estudio ha identificado en Uruguay en colaboración con la Universidad de Juntendo (Japón, Hiramatsu y cols.) es una nueva clona, diferente genéticamente a las descritas internacionalmente hasta el momento, con alta virulencia por la presencia de toxinas y también factores de adherencia e invasividad.

En relación a su capacidad de resistencia a los antimicrobianos presenta "un perfil de sensibilidad diferente" al clásico estafilococo multiresistente de los hospitales (SAMR-hosp) y al estafilococo de la comunidad meticilino sensible, ya que muestra resistencia sólo a los antibióticos betalactámicos (Penicilinas, Cefalosporinas, Aminopenicilinas asociadas con inhibidores de betalactamasas, Carbapenems) y a los macrólidos-azálidos (60-70%) (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina) conservando sensibilidad a otros antibióticos como Trimetroprim-sulfa, Clindamicina, Telitromicina, Gentamicina, Rifampicina, Vancomicina, Linezolid, y antibióticos tópicos como Mupirocina y Ácido Fusídico. Es preocupante la observación actual de cepas resistentes a Ciprofloxacina debido a un inadecuado y extenso uso - a dosis bajas - de esta droga para el tratamiento de infecciones cutáneas estafilocóccicas. Se debe recordar que esta droga tiene baja efectividad frente a infecciones causadas por estafilococos.

El motivo fundamental del alerta es:

1. Poner en conocimiento de la comunidad de salud la emergencia y diseminación epidémica de estas cepas en infecciones de la comunidad en nuestro país, que conllevan una mayor morbimortalidad, así como mayor gasto para el sistema de salud. En la actualidad, casi la mitad de los pacientes portadores de las infecciones estafilocóccicas que consultan en hospitales públicos pediátricos y un 20% de adultos, en hospitales públicos y privados, están asociadas con este microorganismo.

2. Recomendar la utilización de cultivos microbiológicos sistemáticos en todos los casos posibles como gesto diagnóstico imprescindible para su reconocimiento y también para su posible diferenciación con otros agentes piógenos en piel, especialmente Streptococcus pyogenes (EBH-A) asociado a infecciones graves.

3. En caso de sospecha clínica de infecciones por SAMR-com, cuando sea necesario el uso de antibióticos, ya que muchas infecciones se resuelven sólo con incisión y drenaje, no utilizar inicialmente betalactámicos tales como: Cefradina, Cefalexina, Cefuroxime, Ampicilina-sulbactam, Amoxicilina-clavulánico, salvo que los estudios de sensibilidad disponibles demuestren sensibilidad de la cepa.

4. Recomendar el uso v/o de Trimetroprim-sulfa (Co-trimoxazol) o Clindamicina, si está disponible.

5. No aconsejamos el uso de Ciprofloxacina para el tratamiento de estas infecciones debido a su poca efectividad clínica, la facilidad de aparición de resistencia en Staphylococcus y el riesgo de generar resistencia en otras especies como neumococo.

6. Es importante el seguimiento del paciente, ya que la evolución hacia un cuadro más severo, aunque poco frecuente, es imprevisible y no olvidar que cuando se utiliza Trimetroprim-sulfa también pueden ocurrir recidivas hasta en un 10% y no hay cobertura para Streptococcus beta hemolítico grupo A.

7. Recomendar medidas de higiene corporal y especialmente higiene de manos (gel alcohólico) para los pacientes y familiares, no compartir objetos de uso común en el aseo o vestimenta, mantener cuidado con el manejo de la ropa contaminada; en casos de infecciones recurrentes se recomiendan baños periódicos con clorhexidina al 2%. Para la desinfección ambiental es suficiente el uso de hipoclorito de sodio al 0,1%. (1000 ppm)

8. En caso de colonización nasal, muy frecuente en los pacientes infectados y en el entorno familiar, puede utilizarse Ácido Fusídico tópico o Mupirocina o Clorhexidina al 0,3% en gel nasal. Lo que no se recomienda es el uso extendido de Mupirocina para el tratamiento de las lesiones, ni su uso en forma preventiva.

9. En casos clínicos graves en los que se sospecha la participación de este agente, el uso empírico inicial de antibióticos activos a dosis altas, como Vancomicina, Clindamicina, Trimetroprim-sulfa, podría incidir en una mejor evolución de estos cuadros.